В ряде случаев расстройства личности сочетаются с пристрастием к психоактивным веществам, в том числе к алкоголю. Среди многих терапевтических подходов диалектическая поведенческая терапия представляется наиболее эффективным подходом в лечении пациентов с расстройствами личности, в частности пограничными расстройствами, коморбидными с алкогольной зависимостью и другими расстройствами.
Около 3% (по последним исследованиям даже 10%) взрослых страдают и у них диагностировано пограничное расстройство личности. Из-за огромной внутренней боли, отсутствия способности регулировать эмоции, чувства внутренней пустоты и других симптомов, сопровождающих это расстройство, люди с ПРЛ более подвержены пристрастию к алкоголю или наркотикам. Использование различных психоактивных веществ — это их способ справиться с проблемами, которые мешают им удовлетворительно функционировать в повседневной жизни. Результаты исследований свидетельствуют о сочетании зависимостей и эмоционально неустойчивой личности.
Лучший прогноз для пациентов с зависимостью
За последние несколько десятилетий клиницисты согласились с тем, что алкоголики и наркозависимые с расстройствами оси II имеют худшие результаты с точки зрения результатов лечения. Их социальное функционирование хуже, чем у наркоманов без расстройств личности. Кроме того, зависимость у этих людей сильнее, и даже если результат психотерапии в данный день будет удовлетворительным, риск возврата к злоупотреблению психоактивными веществами выше, чем у людей, не страдающих ПРЛ. Однако за последнее десятилетие эта точка зрения изменилась. В результате исследования выяснилось, что люди, зависимые от алкоголя и психоактивных веществ и одновременно имеющие симптомы расстройств личности, имеют такую же мотивацию к изменению проблемного поведения, как и люди с одним диагнозом – расстройство личности. Терапией выбора для этих людей является схема-терапия или диалектическая поведенческая терапия. В случае людей с двойным диагнозом это всегда длительная терапия, требующая от терапевта использования множества техник и навыков, а также пересмотра и напоминания положений договора.
Терапия дает надежду
Эти показатели дают четкую информацию о том, что расстройства личности способствуют злоупотреблению алкоголем и наркотиками и даже зависимости от этих веществ. По данным клиницистов и ученых, от 22-40% до 58-78% людей, пристрастившихся к алкоголю, диагностируются расстройства личности.
В литературе преимущественно указывают на асоциальную личность и эмоционально неустойчивую личность, т.е. пограничную . Расстройства личности диагностируются в среднем в четыре раза чаще у наркозависимых, чем у взрослого населения в целом. Исследования подтверждают, что 50% людей, у которых диагностировано пограничное расстройство личности, злоупотребляют лекарствами, прописанными психиатром. Результаты других исследований показывают, что более чем у половины пациентов с ПРЛ диагностирована зависимость от психоактивных веществ, которыми они злоупотребляли в течение 12 месяцев, предшествовавших обращению к врачу. Также были проведены лонгитудинальные исследования, результаты которых показывают, что 62% людей с пограничным расстройством личности соответствуют диагностическим критериям злоупотребления психоактивными веществами на момент начала исследовательского процесса.
Однако результаты показывают, что за 10 лет исследования этим людям в результате терапии удалось достичь периодов трезвости продолжительностью не менее двух лет, что считается ремиссией зависимости.
Терапия наркозависимых – трудные задачи
Терапия наркозависимых – длительный и трудный процесс. Частые рецидивы заболевания могут демотивировать как обращающихся за помощью, так и их терапевтов . Люди с двойным диагнозом представляют собой еще более требовательную группу и представляют собой проблему для врачей.
Расстройство личности, сочетающееся с зависимостью, создает потенциальный риск проблем в построении терапевтических отношений, снижает приверженность и соблюдение рекомендаций терапевта, а также увеличивает процент «отсева» от терапии. Однако, по словам Р. Верхоля, мнения относительно переговоров уже не однозначны и весьма противоречивы.
В 1960-х и 1970-х годах было замечено, что дети с поведенческими расстройствами в более позднем возрасте часто употребляли алкоголь и наркотики. 1980-е годы были периодом, когда исследователи сосредоточились на различении понятия зависимости от злоупотребления . Это также время быстрого и бурного развития генетических исследований и прогресса в естественных науках. Поэтому ученые все чаще стали объяснять развитие зависимости личностными факторами.
Определение групп риска
Как показывают результаты исследований, риск развития зависимости выше у людей с высокой импульсивностью и расторможенностью, а также невротизмом и негативной аффективностью. Импульсивность и расторможенность ответственны за агрессию и участие в потенциально рискованных ситуациях. Алкоголиками чаще диагностируют людей, характеризующихся расторможенностью и высокой импульсивностью. Как показывают исследования (Sher KJ, Trull TJ; 1994), импульсивность, антисоциальное поведение и гиперактивность в детстве и подростковом возрасте являются вероятными предикторами алкогольной зависимости в будущем. В результате повторения исследования выяснилось, что существует положительная корреляция между злоупотреблением алкоголем и высокими баллами по шкале поиска сенсаций. Учитывая это, неудивителен тот факт, что люди, страдающие пограничным расстройством личности, чаще злоупотребляют алкоголем и другими психоактивными веществами и даже становятся зависимыми от них.
Второе измерение, которое часто предрасполагает к алкогольной зависимости, — это невротизм/негативная аффективность. Он описывает склонность испытывать страдания и впадать в депрессивное настроение. Исследователи указывают, что пациенты, проходящие лечение от наркозависимости, чаще страдают депрессией, расстройствами настроения и сильной тревожностью. Поэтому была выдвинута гипотеза, что алкоголь служит регулятором эмоций у этих людей. Люди, злоупотребляющие этим, пытаются снять боль и напряжение самостоятельно.
Типология зависимости – предпосылки для терапии
Принимая во внимание результаты различных исследований, Клонингер выделил подтипы алкогольной зависимости — подтип I и II. Личностные качества играют значительную роль в этой типологии.
I тип характеризуется поздним возникновением и на его развитие существенное влияние оказывает окружающая среда. Алкогольная зависимость I типа диагностируется как у женщин, так и у мужчин. Люди с таким видом зависимости не имеют серьезных конфликтов с законом и не занимаются преступной деятельностью. Однако эти пациенты очень чувствительны к травмам и зависят от вознаграждений.
Тип II, также известный как мужское расстройство, появляется в раннем возрасте и обычно характеризуется антисоциальным поведением. Эти люди импульсивны и малоранимы. Было замечено, что тип II часто передается в семьях, поэтому был сделан вывод о том, что в его генезисе может участвовать генетический фактор. Как показывают исследования, наркозависимым с характеристиками II типа труднее проходить курс лечения и добиваться худших результатов лечения, чем людям с I типом.
Хотя модель Клонингера широко популярна и признана, за многие годы исследований зависимости было разработано множество типологий этого заболевания. Первой из них стала типология Елинека, созданная в 1960-е годы. Были созданы бинарные модели и даже модели, включающие 5 подтипов, характеризующих людей, злоупотребляющих алкоголем. Недавно Мосс и его коллеги представили модель, включающую 5 кластеров. Модель была основана на анализе данных Национального эпидемиологического исследования по алкоголю и связанным с ним заболеваниям (NESARC) за 2001-2002 годы. В связи с тем, что при разработке этой модели были учтены многие факторы, такие как возраст, возникновение антисоциального поведения, сопутствующее возникновение других расстройств, возникновение зависимостей в семье и т. д., модель кажется очень перспективно.
5 типов алкоголиков по данным Moss Research (США)
- молодые взрослые (32% алкоголиков в США). Молодым людям, которые вряд ли обратятся за помощью, около 24 лет, и их проблемы с алкоголем начались в среднем в возрасте 20 лет. Они пьют реже, чем другие алкоголики, но когда они это делают, они пьют сильно.
- молодые асоциальные (21% алкоголиков в США). Более половины этих 26-летних имеют антисоциальное расстройство личности, они начали пить в 15 лет, стали алкоголиками в 18 лет, часто курят табак и/или марихуану, по мнению Мосса, тип молодых людей. Взрослый и молодой асоциальный тип не пересекаются.
- функционирование (19% алкоголиков в США). Они среднего возраста, имеют стабильную работу, отношения, лучше образованы и зарабатывают лучше, чем другие подтипы, выпивают до 5 напитков за раз через день.
- семья (19% алкоголиков в США). У половины из них в близких родственниках есть алкоголики, они начинают пить с 17 лет и становятся зависимыми примерно к 30 годам.
- серьезные и хронические (9% алкоголиков в США). В этой группе, в основном мужчинах, наблюдается самый высокий уровень разводов и частое употребление дополнительных запрещенных веществ.
